张国荣医生的科普号

治疗前患者63岁男性，身高：176cm，体重：82kg，BMI:26.5。患者腰痛16年，加重伴间歇性跛行7月，经病友介绍来我科行微创手术治疗。自2015年来，患者长时间行走后腰痛伴双下肢疼痛明显，活

神经根型颈椎病因单侧或双侧颈椎脊神经根受压或受刺激所致，病因多为椎间盘突出、椎间孔狭窄。其临床表现为与脊神经根分布区相一致的疼痛、麻木及运动和反射障碍。北京空总医院疼痛科张国荣 理疗包括：头颈牵引、颈围制动及纠正不良体位、手法按摩等。 药物治疗有：非甾体类消炎镇痛药，中医中药等。 介入治疗有：硬膜外腔类固醇注射，等离子射频等。如果上述治疗症状反复发作影响生活和工作，或者伴有进行性肌肉萎缩，且临床表现、影像学所见及神经学定位相一致，则需要进行手术治疗。60年前开始采用的颈椎前路融合固定术是其经典术式，其手术切除椎间盘彻底，但该术式缺点也很明显，创伤大，固定后牺牲了2个颈椎的活动，增加临近节段椎间盘退变的风险。近年来，脊柱内镜技术已经由腰椎延伸应用到颈椎，治疗颈椎病的内镜Keyhole技术和Delta技术都具有可局麻、手术创伤小、恢复快、保留颈椎运动节段、避免临近节段退变的优点，是比较符合微创理念的术式。以下介绍空军特色医学中心疼痛科二个典型病例。病例一、内镜Keyhole技术男性，30岁，一年前劳累后出现右颈肩疼痛，经按摩、理疗后症状时好时坏。近半月来出现右上肢麻木伴疼痛，以桡侧明显，向拇指和食指放射。查：颈部活动受限，C5-7棘突、棘突旁及横突压痛（+），压顶试验（-），臂丛牵拉试验右侧（+），右上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。颈椎MRI和CT：C5/6间盘突出，右侧C6神经根受压。经内镜Keyhole手术，术后疼痛及麻木即刻缓解。病例二、内镜Delta技术男性，40岁，2年前出现右臂麻木不适，经按摩、理疗处理，症状时好时坏。近3月来出现右上肢前臂及手背麻木伴疼痛，以手背为著，向食指指端放射。查：颈部活动受限，C5-6-7棘突、棘突旁及横突压痛阳性，引颈试验、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性，右上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。颈椎MRI和CT：C5/6间盘突出，右侧椎间孔狭窄神经根受压。经内镜Delta技术手术，术后右肩臂及手指疼痛消失，顺利康复。 术前X线、CT和MRI检查 Delta工作套管建立 髓核取出 术后MRI和CT检查

由于技术的进步，外科医师可以使用穿刺针经脊柱椎间孔或椎板间孔进入椎管，插入光源、摄像机和外科器械，通过传输到监视器中的图像，引导操作器械实施手术。与经消化道、呼吸道或尿道等自然开放性孔道入路的腔镜手术不同，脊柱内镜手术需要经皮穿刺建立工作通道，这是手术难点和关键点。 临床上常用的路径有三种：从侧后路经椎间孔进入椎管、经kambin三角进入椎间盘和从后路经椎板间孔进入椎管。经椎间孔入路，可视化椎间孔成形、突出髓核摘除、椎管减压，是一种最小限度损伤正常组织结构的微创手术，适用于几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄甚至钙化等病变。病例1：患者，男，56岁，BMI:26.06kg/m2。反复腰痛20年，加重伴右下肢放射痛2月入院。查体：卧位脊柱无畸形，无椎旁肌痉挛，腰椎活动受限。L4至L5棘突压痛，伴右下肢放射痛。右臀部、右大腿外侧、右小腿外侧放射痛，右足背外侧麻木，皮肤感觉减退。VAS评分8分。右下肢肌力较左侧明显弱，踇背伸肌肌力：左Ⅴ级，右Ⅲ级。右下肢直腿抬高试验阳性（15°），双下肢“4”字试验阴性。MRI及CT示：腰4/5椎间盘脱出并椎管狭窄。入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L4/5）；2、腰椎管狭窄症。手术治疗：经L4/5右侧椎间孔入路内镜下切除脱出髓核，椎管减压，纤维环修复。术中顺利，术后症状消失，顺利康复。术前影像：术中：病例2：患者，女，64岁，BMI：28.9kg/m2。反复腰痛30年。2月前无明显诱因左臀部疼痛，向大腿后外侧、小腿后侧放射性疼痛，左足背、踇趾麻木。坐立时症状加重，平卧可缓解。经牵引，中医中药治疗无缓解。10天前症状加重，活动困难，卧床不起。入院查体：患者轮椅推人病房，被动体位。VAS评分8分。L4、L5棘突压痛明显，叩击痛（-），左足背皮肤感觉减退，踇背伸肌肌力：左Ⅲ级，右Ⅴ级。左下肢直腿抬高试验阳性（15°）。MRI及CT示：腰4/5椎间盘脱出并椎管狭窄。入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L4/5）；2、高血压轻度（Ⅰ期）。手术治疗：经L4/5左侧椎间孔入路内镜下脱出髓核摘除，椎管减压，纤维环修复。手术顺利，术后症状消失，顺利康复。术前影像：术中：椎间孔镜手术的优势一、微创。侧方椎间孔入路对椎管和神经的干扰少，对脊柱稳定性无明显影响。二、康复快。术后很短时间即可下地活动，平均3-6周恢复正常工作。三、适应症广。脊柱内镜能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄甚至钙化等病变。四：并发症低。创伤小，术后不会在重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经的粘连。五：安全性高。局部麻醉，出血少，手术视野清晰，组织结构放大几十倍，降低误操作的风险。六：患者和医生满意度高。立即改善症状，护理简单，可进行门诊日间手术，皮肤切口仅7mm左右。七：扩展应用范围广。联合其它技术，可微创完成脊柱滑脱与不稳的固定和融合。也可进行人工髓核、人工椎间盘植入。椎间孔镜手术的缺点一、并发症的发生。复发，髓核残留，椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血等。椎间孔镜手术只是单纯的摘除突出的椎间盘髓核或者修复破裂的纤维环组织，因此有复发的可能。手术者经验不多，穿刺定位不佳，镜下操作时难度大，容易出现并发症。二、对脊柱稳定性的考虑。病史长或突出大的腰椎间盘，往往椎间隙变窄，影响脊柱稳定性。对于这类病人，需探索椎间孔镜与其它技术联合应用，扬长避短，才能正真使腰椎“长治久安”。

对于从椎间盘脱出至椎管内的髓核，特别是L5S1间盘，即使很小的髓核也会引起十分严重的神经根压迫症状。通过椎间孔镜取出脱出髓核是较好的治疗选择，因为符合微创手术的最佳理念。一、病史：男性病人，58岁。3个月前弯腰过程中，突发腰痛，活动受限，经住院静滴甘露醇等处理症状较前缓解。2个月前再发腰痛，出现左臀部疼痛，症状逐渐加重，向大腿后侧、小腿外侧蔓延，偶尔出现左足底放射痛。经手法理疗、硬膜外腔类固醇注射等效果欠佳，疼痛持续无缓解。二、查体：VAS最高8分。左下肢直腿抬高试验5°，加强实验（+）。左小腿后侧及足外侧麻痛、感觉减退，左下肢胫前肌肌力Ⅲ级，踇背伸肌肌力Ⅵ级。三、影像：术前：术中：取出脱出髓核即可术后：根性症状消失

BacFuse是一种椎体棘突间固定融合装置，由融合板（母板和子板）及锁紧螺钉组成，采用符合GB/T13810标准规定的TC4ELI钛合金材料制成，表面经阳极氧化处理，灭菌包装。该技术于2011年获得了美国食品药品管理局（FDA）的批准，2013年引入国内使用，因其操作简单、创伤小，恢复快，应用前景良好。一、原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间孔、侧隐窝及椎管容积扩大，使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既保护了椎间盘及其功能，又维护了脊柱稳定。二、适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、胸椎间盘突出症、腰椎滑脱症等脊柱退变性病变。而后弓无力或缺失者(椎板、棘突切除、椎弓根峡部损伤)，对金属（钛及钛合金）过敏者不适宜。三、技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse技术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘又不在椎体上打钉棒，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。BacFuse工作示意图：①BacFuse棘突融合板②术前、术后椎间盘前后缘高度改变③术前、术后椎间盘上下终板夹角变化

病例：女性，62岁，腰椎间盘突出症10余年，反复双下肢疼痛2年，右下肢疼痛加重3月，影响生活。BacFuse棘突融合术（L45），术后症状消失，恢复无痛生活。术前、术后影像：新技术介绍：BacFuse

( Coblation Nucleoplasty)低温等离子体汽化融切技术(Coblation)是在较低温度（40-70℃）下形成等离子薄层，大量Na+吸收于汽化棒（刀头）周围，这些等离子颗粒在刀头提供的能量作用下产生运动，当其获得足够的能量时将组织细胞间的分子链（肽链）撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体（O2 CO2 He2等 ）。等离子消融髓核成形术是利用等离子冷融切割的低温汽化技术，去除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低，减轻间盘组织对神经根的压迫刺激，是名副其实的“分子刀”技术。手术适用于：①轻中度颈椎或腰椎间盘突出患者；②腿痛(伴或不伴腰痛)，保守治疗无效；③根性症状腿痛大于腰痛；④MRI证实突出物小(<6mm)；⑤椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50％；⑥肩颈部疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木并可伴有散乱的交感症状，保守治疗无效但对日常生活影响严重者；⑦肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕、心悸、胸闷并已排除内科相关疾病者。而对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。技术特点：方法简单不开刀，微创安全痛苦小--⑴采用局部麻醉，CT或C型臂精确定位经皮穿刺技术，穿刺针直径1毫米，创伤小、痛苦小。⑵等离子消融，使椎间盘总体积缩小，盘内压力降低，疗效明显。⑶治疗过程时间短，费用相对较低。⑷低温射频作用范围100微米左右，仅局限于髓核内，软骨终板和椎体不受影响，脊柱稳定性好、并发症少。

女性患者，72岁。8年前搬重物后出现腰痛活动受限，沿右臀部、右下肢外侧放射至右踝部，久坐及行走时加重。8年来每于劳累后上述症状加重，针灸、按摩或口服止痛药可缓解。10天前上述症状明显加重，疼痛持续无缓解。既往高血压病15年。查：VAS疼痛评分7分，脊柱左凸侧弯，棘突无明显压痛，直腿抬高试验右（30°）、左（—）。双下肢感觉肌力正常。结合MRI、X线、CT等检查，诊断：1、椎管狭窄症（L45）；2、腰椎间盘突出症（L45）；3、L4椎体滑脱（1°）；4、脊柱左凸侧弯畸形；5、骨质增生；6、高血压病（3级）。于2018年3月1日在腰麻下行BacFuse棘突固定融合术。术后顺利康复。术中：术后：椎间盘终板角度的变化（A：术前。B：术后）椎间盘前后缘高度改变（C：术前，D：术后）

骨水泥（聚丙烯酸甲酯）是1984年发明的一种生物材料，1987年首次用于颈椎椎体血管瘤治疗，1994年报道用于骨质疏松性椎体骨折的治疗。 在局麻下经皮穿刺在病变骨结构内填充骨水泥来治疗和预防椎体或脊柱外骨骼发生病理性骨折，以及减轻因肿瘤骨转移和骨质疏松引起的疼痛。其原理在于骨水泥可渗透入骨小梁，使松质骨得到加固，增加椎体抗压强度，预防椎体塌陷。另外，骨水泥在凝固的过程中释放热量，局部温度高达80℃，可损毁细小的感觉神经末梢，即刻消除疼痛。骨水泥填充凝固时的高热和压力增加，造成部分肿瘤细胞缺血坏死，会产生一定的灭活肿瘤作用。 适应症：1、骨质疏松症压缩性骨折（顽固性疼痛）；2、脊柱椎体血管瘤；3、椎体转移瘤；4、椎体骨髓瘤等。 例一、第8胸椎压缩性骨折例二、T11和L2骨折

治疗前 69岁男性患者，8年前出现劳累后腰痛，休息可缓解。3年前症状发作频繁，出现右下肢放射性麻木。近1年来症状加重，行走500米即出现明显右臀、小腿外侧麻痛，足背持续性麻木，向踇趾放射。右下肢肌力减退，直腿抬高试验30°。经三维CT检查，结合临床症状体征，诊断为：L4/5侧隐窝狭窄（右） 治疗后 治疗后2天 该患者特别之处在于诊断中容易忽视的问题，腰椎核磁共振没有明显突出，而忽视椎管内问题。病人有明显下肢根性症状，辗转多家医院没有做腰椎CT检查，遗漏了侧隐窝骨性狭窄对神经根的卡压。采用经椎间孔入路，内镜下侧隐窝扩大减压，术后即刻疼痛消失，麻木症状明显缓解。